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“假阴性”漏诊肺炎病例隐患大!核酸检测不牢靠,纳入CT诊断补缺

近日,多地新冠肺炎“假阴性”临床病例被陆续曝出,在疫情防控中扮演重要角色的核酸检测试剂盒,从早期的万众期待,到现在备受质疑。

天津市卫健委官网通报的一例女性感染病例显示,1 月 21 日患者出现发热后,前后共做了三次核酸检测均呈阴性,2 月 1 日第四次检测后才呈阳性。另据新京报、南方周末等相关报道,在杭州一所医院,有病人测了 6 次核酸试剂都为阴性,直到第 7 次才测出阳性;北京一名病例 3 次咽拭子检测均为阴性,通过下呼吸道样本才确诊为新冠肺炎的患者;包括日前不幸去世的“抗疫英雄”李文亮医生,3 次核酸检测中,第一次结果未知,第二次为阴性,直到第三次才检测出新冠病毒阳性。

这样的情况究竟有多少?2 月 5 日,呼吸与危重症医学专家、中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰在接受央视采访时表示,并不是所有患病的人都能够检测出核酸呈阳性,而且核酸对于真实病例的检测率不过 30% 至 50%。

这个数据吓人的地方在于,如果只靠核酸检测来确诊病例,那么可能会有大量患者检测结果是阴性,显示没有感染新冠病毒,这部分患者会被安排居家隔离或送入发热门诊或普通门诊,导致家庭集体发病、交叉感染和疫情扩散。

截至 2 月 8 日 24 时,我国累计报告确诊病例 37198 例,疑似病例 28942 例,累计追踪到密切接触者仍高达 371905 人,尚在医学观察的密切接触者 188183 人。确诊病例之外,对于数量庞大的疑似患者和密切接触者,早发现、早报告、早隔离、早治疗仍是基本的防控措施。如何快速准确地对潜在病例进行检测隔离,可谓时间紧任务重。

在这样的背景下,火速上市的核酸试剂盒如果不太准就可能让漏诊病例助推疫情蔓延。改善检测手段,查漏补缺已迫在眉睫。

澳大利亚悉尼新南威尔士大学流行病学家雷娜·麦金泰尔 (Raina MacIntyre) 告诉 DeepTech,新冠病毒采样部位很重要。肺部的病毒载量比咽部多,所以感染者的咽拭子检测结果可能为阴性。医生需尝试从患者肺部(痰液)采集粘液标本,这个样本的阳性可能性更大。如果患者是新冠病毒接触者或者来自高风险地区,那么就需要连续检测。

肺部成像也可能有所帮助,因为病例报告显示,没有症状和轻度症状的人在普通胸部 X 线 (CXR) 和计算机 X 线断层扫描 (CT) 可能显示肺炎。从这个角度看,一些患者在治愈后复发可能源自咽拭子检测假阴性,当然,治愈复发的另一个可能是重症发作之前的前驱症状,医生会误以为前驱症状已经治愈。

“假阴性”埋下持续扩散隐患

在 2020 年 2 月 3 日,武汉大学中南医院影像科副主任张笑春发了一条朋友圈引起广泛关注,她强调这是一个一线影像医生的大声疾呼:“别迷信核酸检测了,强烈推荐 CT 影像作为目前 2019-nCoV 肺炎主要依据”。

她表示,核酸检测是目前抗疫一线主要的检测手段,而结果不准造成的漏检导致家庭聚集性发病越来越多,放任不管后果难以想象。

图|武汉大学中南医院影像科副主任张笑春朋友圈截图(来源:网络)

什么因素会影响到检测准确度?答案是多元的。

湖北省医疗救治组专家组组长、华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任赵建平也对外表示,受采集方式、技术、核酸检测试剂盒质量等因素影响,咽拭、鼻咽拭核酸检测的阳性率现在是 30%~40%,检测呈阴性不能排除感染新冠病毒,多次检测也不能排除。

张笑春回应媒体时总结,类似假阴性的问题可能主要由几方面原因造成:“首先,核酸采样存在局限性,通常采取的是口咽或鼻咽部的分泌物,而患者肺泡的病毒载量和上升到上呼吸道的病毒载量是有可能存在差异的;第二,采样的准确性与操作者个人有一定关系,每个人采样时操作不一样,也可能导致采样误差;第三,目前核酸试剂盒研发的时间特别短,产品稳定性不高;第四,同样因为时间太仓促,生产厂家不同,生产的核酸检测试剂盒的质量参差不齐,也会影响到检测结果;第五,也是最新发现,新型冠状病毒对人体器官侵害的特异性存在差异。”

具体而言,新冠病毒核酸检测有 3 个重要环节,即采样、提取、样本扩增。采样一般包括口腔咽拭子、鼻腔拭子、肺泡灌洗液等,需要通过拭子获得包含人体细胞的样本,这是进行下一步病毒分离提取和检测的前提;采样操作不规范直接影响检测结果,比如没刮到指定位置,没有刮到足够多的样本都是常见的现象。

新冠肺炎病情阶段不同,病毒在体内感染的区域也会不同,后期被感染细胞会蔓延到下呼吸道和上呼吸道,而最初可能是隐匿于肺部病变的。很多病人咽拭子阴性,但肺细胞里其实已有病毒,咽拭子擦拭只在口腔两腭弓、咽喉、扁桃体上的分泌物标本,在感染早期可能导致检测不到病毒。

2 月 4 日,国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺表示:“从呼吸道标本来讲,肺泡灌洗液敏感性要高于痰的结果,痰的结果又高于咽部的。”

但目前,口腔和鼻腔取样在疫情中应用广泛,因为这样的方式最简单,操作性最强,下呼吸道和肺泡灌洗液的提取需要气管镜、获取痰液乃至更专业的操作,在当前疫情阶段,疑似病例和密切接触者基数庞大,不能保证每个人都能经过如此复杂的操作进行采样,加上当前一线经验丰富的医务人员和采样人员紧缺,缺乏专业经验的人员操作很可能获取不了有效样本。

湖北省人民政府副省长杨云彦曾在 2 月 6 日通报称,目前疫区医护人员配备仍有 2250 人左右的缺口,且这是一个保守的数据。“特别在呼吸内科,重症医学科和感染科这些科室方面的医师更加短缺。”杨云彦强调。

此外,采样有效只是一个基础前提,之后的样本运输需要专业冷链物流,试剂盒需要零下 20 度的储存环境,且能进行新冠病毒核酸检测的实验室和人员都比较有限,检测人员工作量每日高负荷运转等等,稍有不慎都会造成样本失效或者样本污染。

据武汉市卫健委披露,武汉目前已有 35 家相关机构开展核酸检测,武汉现有检测试剂库存约 10.9 万份,每日可以检测 7000 余份样本,截至 2 月 6 日,武汉市已累计检测样本 4.3 万余例;为了提高检测速度,湖北省已扩批核酸检测机构数量达 97 家中,包括 66 家医疗机构、18 家疾控中心和 13 家第三方机构。业内人士认为,不同级别机构的检测能力存在差异,也可能对最终检测结果造成影响。

图|企业加急生产新冠肺炎检测试剂产品(来源:华大基因)

试剂盒质量和标准参差不齐

除上述各环节之外,核酸检测试剂盒本身或也存在不足。因为新冠病毒疫情爆发迅猛,试剂盒供应量成为急缺医疗物资,为提高供应量,国家药监部门采用了《医疗器械应急审批程序》让相关企业进行快速生产上市。

截至目前,药监局已应急审批了 7 个新型冠状病毒核酸检测试剂,包括之江生物、捷诺生物、华生生物、华大制造、圣湘生物、达安基因、伯杰医疗等企业率先涉足,另有不少药企都在积极布局,据悉目前申报的企业超过 100 家。

在 2 月 3 日的国新办新闻发布会上,工信部党组成员、总工程师田玉龙称,截至 2 月 1 日,各家企业的日均试剂盒产能合计达到 77.3 万人份,相当于疑似患者的 40 倍。

产量几乎不是问题,为了满足新冠病毒核酸检测需求,企业一旦有成熟产品,药监局就会纳入应急审批程序,进行评估和审核。

针对舆论对于核酸检测试剂有效性的质疑,2 月 8 日,国家药监局器械注册司稽查专员江德元回应,已批准的产品都有相应的临床使用的实验,完成了产品的注册检验,质量管理体系检查,提交了临床评价资料和相应的研究资料。经过严格的审批程序。相关的资料表明,产品性能够达到技术要求的规定,产品安全性、有效性和质量可靠性可以得到保障。

但众所周知,当前的测试盒几乎都是面对疫情临时研发赶工生产的。业内人士认为,常规来讲,一款试剂从研发到拿证,最终进入临床应用之前,至少需要要 2-3 年,甚至多到 3-5 年的反复验证才能上市,现在这批试剂盒连 1 个月都不到就审批通过了,从研发产品到获证,最短用了不到 20 天时间,产品研发过程更是缩短至几天。

火速上市的试剂盒质量参差不齐且缺乏统一明确的行业标准,而配套溶液的一致性、聚合酶的活性、PCR 仪器、病人采样情况和核酸提取方式不同等都会进一步造成检测精准度差异。

来自中科院半导体研究所研究员任鲁风在接受《商学院》采访时介绍,目前主流的新冠病毒采用的基本是荧光定量 PCR 法,光是检测靶点,世卫组织推荐的就有 6 套,即便使用同一套检测靶点,也会因试剂盒的成分组成差异导致生化反应存在细微差别,此外,酶、离子用量和溶液、底物浓度配比都会影响试剂盒的灵敏度。

目前国内对试剂盒的评价标准主要是通过临床对比实验来看检测效果,就新冠病毒而言,只有阴性、阳性符合性标准,并无试剂原料质量标准,配方也只规定了组成成分,并不规定具体比例,公开标准也均是推荐性,而非强制性。

那么,标准能快速进行统一么?业内人士认为,这是一个技术驱动的行业问题,新冠病毒核酸检测试剂短期内就让国家制定出细则标准并不现实,企业需要多观测临床效果和检测机构的实际反馈,积累相关经验,加快升级和改善试剂产品的准确度。

图|一位新冠患者感染第 4 天的后前胸和外侧胸片(来源:新英格兰医学杂志)

第五版方案纳入临床诊断

来自武汉同济医院放射科的一位医生认为,补充对于 CT 重要性的强调,主要是基于目前核酸检测的几大缺陷:一是检测数量和时效受到制约,二是由于多种原因存在假阴性或者说阴转阳的现实问题。

而关于 CT 的问题也主要有两方面:第一是 CT 是否能够鉴别新冠肺炎感染和其他感染;第二,就是交叉感染风险的问题。CT 的意义在于给临床决策和防疫决策做参考,而不是理论上的确诊。

理论上,每一类肺炎患者都是有其特征性的 CT 征象的,但 CT 不能百分百鉴别感染的原因具体是什么。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版里提到,加入 CT 后相当于扩大了检测范围,主要要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

肺部疾病的影像特征有很多,而 CT 诊断可能会出现误诊,会把很多本来不是新冠感染的患者纳入新冠感染。不过 CT 的诊断效率高,不需要像试剂盒检测一样来回要等几天才出结果,不存在患者排不上号以及取材稳定性的问题。所以目前,肺部 CT 影像检查可作为核酸阴性的辅助排查手段发挥作用,掌握新冠肺炎感染的肺部影像表现特征性很重要,比如新冠病毒感染双肺通常可见大片磨玻璃样影。

一线检测方案目前已经有了改进。2 月 5 日,国家卫健委公布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,允许湖北省将 CT 影像医学的临床表现纳入诊断标准,更新了新型冠状病毒感染患者的诊断和出院标准,并对湖北省内外患者做了检测区分。湖北省内患者在“疑似病例”和“确诊病例”基础上,增加了“临床诊断病例”的分类。疑似病例具有肺炎影像学特征者,即为临床诊断病例。

对疑似病例和临床诊断病例仍然要尽快采集标本进行病原学检测。确诊标准没有改变,仍是试剂盒检测阳性和基因测序与新冠病毒高度同源。

还有其他检测方式么?当然有,比如血清学抗体检测、基因测序等,不过业内人士表示,抗体试剂盒的研发周期要比核酸试剂的周期更长,针对新冠肺炎一时半会难有成熟产品,而基因测序虽说是最精准、最全面的检测方式,但测序时间会比试剂盒方式要长,且检测成本可能是试剂盒的 10 倍以上。

官方通报之外,还潜在多少没有进行隔离的“假阴性”病例仍然未知,只有尽快排查清楚才能切断病毒传播链,我们与病毒蔓延比拼的不仅是检测技术,也是速度、效率和时间。




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