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保险公司说:“阳了”不等于新冠肺炎,新冠保险理赔难争议多

“新冠病毒感染之后,因为CT影像没有肺炎表现,就被保险公司拒赔了。”近期,不少购买了新冠保险的消费者都遇到“阳了”却被保险公司拒赔的情形。随着防疫政策的优化调整,曾经热销的“网红”产品新冠保险理赔投诉为何层出不穷?

保险公司说:“阳了”不等于新冠肺炎,新冠保险理赔难争议多

保险公司说:“阳了”不等于新冠肺炎,新冠保险理赔难争议多

视觉中国 供图

■现象

新冠险拒赔理由花样百出

“投保时说好的确诊就赔付,理赔时却不算数了。”韩先生最近“阳”了后,想起几个月前买过一份新冠保险,按照要求提交了CT等材料,却得到了拒赔的回复,原因是“CT照没有肺部受伤影像的表现”。这让他十分意外,没有影像表现并不代表没有感染新冠肺炎。再次申诉时,对方坚持表示所有的肺炎表现都可以通过CT照体现,还表示可私下协商补偿300元,韩先生明确拒绝了。在接下来的沟通中,保险公司依然坚持“确诊阳性不算新冠肺炎,只能算感染新冠病毒”,因此无法理赔。好几天拉锯式的申诉让韩先生有些疲惫,“就当花钱买教训了,加深了我对这类保险产品的认知。”

随着新冠病毒阳性患者增多,不少曾经购买新冠保险的消费者发现理赔变得十分困难。在一家投诉平台上,记者以“新冠险”作为关键词搜索,随即出现2000余条投诉,多数集中在去年12月。根据投诉网友的反馈,保险公司拒赔的理由包括凭抗原或核酸检测结果不算确诊、缺乏医院出具的诊断证明、没有感染到肺部等。很多消费者费尽心思获得相关材料后,还是被告知资料不全,甚至出现理赔员不接听电话的情况。

“保险公司铁了心必须要医院诊断证明,我真是找不到能开证明的医院!”有网友称咨询的多家医院表示不会下新冠诊断。还有投保人排大队去医院终于开到了阳性报告,但报告没有具体标注测量的CT值,部分保险公司要求理赔材料中提供CT值大于35的核酸报告、CT检查报告以及诊断证明、验血结果等材料,且缺一不可。

北京市民任女士去年5月为经常出差的丈夫购买了一款69元的新冠保险,主要看中的是3000元隔离津贴保障。去年12月丈夫抗原检测阳性后,她抱着试一试的态度咨询保障条款是否有变化。她当时并没有直接申请理赔,只是简单的业务咨询,但保险公司内部多方辗转迟迟没有明确回应。4天时间她打了十多个电话,才有保险业务员回复“无法理赔”。

“现在都不实行隔离措施了,那之前制定的隔离险保障条款就没有任何意义,保险公司不跟着国家政策调整规则,摆明了就是不想赔付。”任女士对这次投保经历感到十分无奈。

■吐槽

保险玩“文字游戏”引不满

记者查看相关投诉发现,投保人基本就理赔细则与保险公司进行拉扯,购买保险产品宣传“确诊即赔”,但条款中基本都对确诊有着严格的要求,无论是轻症、重症、危重症,至少都要求二级或二级以上公立医院出具诊断证明,有些产品还有更高的赔付门槛。

此外,有新冠病毒传染病相关保险产品宣传页面表示“隔离即赔付”,但实际条款中则强调区分居家隔离、集中隔离、强制集中隔离等概念,消费者理赔时发现不满足要求。

引发更多投保者共鸣的是,部分保险公司在宣传时玩“文字游戏”,花言巧语地引诱投保,机关算尽地拒绝赔付,让消费者对保险产品的认知又增添了负面印象。正是因为这样的文字游戏,跟新冠相关的无论是隔离险还是疾病险过去几年频频被投诉,还有用户称通过投诉等方式才获得了保险公司的通融赔付,“先统统拒付,再按闹理赔”。

“从投保时我们就落入了文字游戏圈套中。”同样被拒赔的赵先生说,保险约定的责任前提是“确诊”,但保险公司在“确诊”标准上做文章,而且条款中保障的是“新冠肺炎”,毒性变弱后多数人并未感染到肺部,想得到赔偿似乎是不可能的了。

有微博网友近日爆料称,自己购买了一款新冠保险,阳性后却遭到保险公司拒不赔付,理由是“奥密克戎不属于新冠,现在已经定义为流感了”,这一话题立马登上热搜榜。经过舆论曝光和话题发酵,多家保险公司已经认识到问题的严重性,重申了赔付原则,按照合同约定启动相应的理赔程序和服务。

记者注意到,防疫“新十条”发布后,面对逐渐增大的赔付压力,多家保险公司近期紧急下架了新冠保险,不少曾在各大平台上热销的多款“确诊即可申请赔付”新冠险产品,均已下架或显示“售罄”。多数险企表示,虽然产品已下架了,但可以得到正常保障,具体理赔需要出险后报案,由理赔员确认后判断是否符合理赔条件。

■探因

理赔争议在于对保险条款等内容理解不一致

为何新冠保险理赔投诉这么多?在保险业内专家看来,对理赔材料、保险条款等内容理解不一致,是产生理赔纠纷的重要原因。

北京工商大学教授王绪瑾认为,理赔争议的根源在于两个方面:销售者对条款没有解释清楚,或者不愿意解释清楚;投保人对条款没看明白或者没有认真去看。保险公司应该尽到充分的告知义务,投保人也应该认真看清楚合同条款。

他认为,很多新冠保险产品下架的原因在于防疫政策优化后,保险公司的经营环境和经营风险发生了变化,按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡,现在风险的变化使得支出大于收入。

“保险承保的是风险,是损失的不确定性,目前来看损失的确定性过高,不构成承保条件。”王绪瑾表示,疫情形势变化后,保险公司面临经营风险问题,按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡,现在风险的变化使得支出大于收入了,保险公司会对条款进行调整或者下架相关产品,保障公司偿付能力。

目前也有部分新冠防疫保险产品仍在销售,在售产品对于赔付条件、保障范围的规定也有所变化。例如在支付宝平台,目前在售的新冠保险主要针对人群为重症及危重症人群。以“疫安心·防疫保(含新冠)”为例,与此前众多新冠险不同,这款产品只对新冠重症及危重症人员给予赔付,住院津贴保额为10万元;传染病(含新冠)住院(含方舱)津贴100元/天。

去年12月,北京银保监局曾发布《关于加强金融支持复工复产相关工作的通知》,要求保险公司加快设计开发价格普惠、适宜人群广泛的新冠病毒传染病相关责任险种,保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险。为了助力北京市疫情防控,2023年度“北京普惠健康保”参保人将获赠新冠病毒保障责任,确诊新冠病毒重型或危重型的参保人将一次性获得2万元保险金。

对于保险公司将新冠重症或危重症纳入保障范围,一家寿险公司负责人介绍,作为社会稳定器,保险业将新冠确诊责任纳入保障范围,一方面能够帮助消费者在一定程度上减少担忧,另一方面也能够补偿重症或者危重症患者的治疗费用损失。

■提醒

投保时看清看透合同条款

由于病程较短,一些投保人阳性症状已经趋于恢复,在产品宣传页面表示“确诊即赔付”的新冠保险还没赔怎么办?

保险业内人士建议,投保人要注意收集、保存证据,如电子保单、核酸证明、抗原试剂等,要第一时间报案,如果保险公司称合同中具有“阳性”要医院开相关证明、没有就不理赔这种免责条款,就要看保险公司在订立合同时,是否对投保人尽到了提示和明确说明义务,否则此类格式合同中的免责条款不产生效力。有律师提醒,如果保险公司拒不赔偿或者超过30天不处理,投保人即可向当地银保监部门投诉,或者到法院起诉。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示,任何一种保险理赔都需要相关理赔材料予以证明,必要的医学证明材料还是必须的,否则会出现大量的骗赔案例。如果消费者认为部分理赔材料不合理,可以通过投诉或诉讼等方式向保险公司提出简化材料主张。

王绪瑾提示消费者,购买保险产品要结合自身实际需要,看清看透合同条款,退保尽量在犹豫期以内。保险公司理赔应该遵循“主动、迅速”的原则,在处理赔案时应积极主动、不拖延。保险服务不能简单赔钱了事,必须强化服务理念,保证基本服务、鼓励附加服务、创新延伸服务。

来源:北京晚报 记者 潘福达

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原文地址《 保险公司说:“阳了”不等于新冠肺炎,新冠保险理赔难争议多》发布于2023-1-25
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